【붙임 1】가사전문상담위원 신청서

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가사전문상담위원 신청서

성    명 :

생년월일 :

직    업 :

주    소 :

본인은 2021년도 의정부지방법원 가사전문상담위원으로 활동하고자 아래 서류를 첨부하여 신청합니다.

첨    부    서    류

1. 가사전문상담위원 경력카드 (공통)

2. 이력서 (공통)

3. 개인정보 등 수집·이용 동의서 (공통)

4. 범죄경력 조회 동의서 (공통)

5. 학력증명서

6. 경력증명서 (해당자에 한함)

7. 자격증 사본 (해당자에 한함)

2020.      .      .

위 신청인               (인)

의 정 부 지 방 법 원  귀하

【붙임 2】가사전문상담위원 경력카드

상담위원 경력카드(가사재판·가사조정)

상담분야	• 부부상담 ( ) • 아동 및 가족상담 ( ) • 기타(상세히: )
성 명	한글		생년월일 :
	한자
주 소	자택				tel : ( ) -
	사무실				tel : ( ) -
	이메일주소 : @				fax : ( ) -
	휴 대 전 화 : - -
계좌번호
현소속	• 풀타임 ( ) • 파트타임 ( ) ☞ 주 ( )회 하루에 ( )시간		현 기관 근무년수	년 개월 (20 . . . 임명)
전문분야 (구체적 기재)			학위 내용
자 격			자격취득 년월일	. . .
최종 학력	. . . (졸업 ․ 수료 ․ 중퇴)
가정법원 사건 관련 경력
주요 저서, 논문
소송 사건의 당사자였던 경우 그 내용 (현재 계속 중인 경우 포함)
형사처벌받은 적이 있는 경우 그 내용 (현재 계속 중인 경우 포함)
(특기사항)

【붙임 3】이력서

이 력 서 (첫 번째 장)									사진 (3cm×4cm)
성 명	한글			생년월일		. . .
	한자			성별
주소(거주지)
연락처	(자택) (직장) (이메일주소)						(휴대전화) (팩스)
학 력	기 간		학 교 명						전공 분야
	~
	~
	~
	~
	~
	~
주요경력	기 간		근무처		근무형태 (○, ×로 표기)				직위 / 업무내용
					풀타임			파트타임
	~							(주 회, 일 시간)
	~							(주 회, 일 시간)
	~							(주 회, 일 시간)
	~							(주 회, 일 시간)
	~							(주 회, 일 시간)
	~							(주 회, 일 시간)
	~							(주 회, 일 시간)
	~							(주 회, 일 시간)
	~							(주 회, 일 시간)

이 력 서 (두 번째 장)
자격 및 수료내역	취득 년 월 일	자격 및 수료 명						시 행 처
	. . .
	. . .
	. . .
	. . .
	. . .
	. . .
	. . .
	. . .
	. . .
	. . .
수상내역
법원 상담 가능 장소/시간	기관명		지역	상담가능시간 (○, ×로 표기)
				주중			토요일				일요일
				오전	오후	야간	오전		오후	야간	오전	오후	야간
위의 사실이 틀림없음. 2020. . . 위 (날인 또는 서명)

【붙임 4】개인정보 등 수집·이용 동의서

개인정보 등 수집·이용 동의서

의정부지방법원은 2021년도 가사전문상담위원 모집을 위한 개인정보 수집·이용·제공을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인정보 등 수집·이용에 대한 동의

구분	내 용
수집·이용 목적	2021년도 가사전문상담위원 업무 전반에 필요한 개인정보를 수집하고 이용하기 위하여 최소한의 개인정보를 수집·이용합니다.
개인정보 수집항목	필수항목
	①성명 ②생년월일 ③직업 ④연락처 ⑤주소 ⑥이메일 ⑦최종학력 ⑧전공 ⑨경력 ⑩수상내역 ⑪상담가능기관 ⑫계좌번호
보유 및 이용기간	상담위원으로 선정된 경우 임기기간 동안 상담위원으로 선정되지 않은 경우 선정일까지
동의 거부권	귀하는 개인정보 수집·이용의 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시에는 의정부지방법원에서 신청서를 관리하지만 2021년도 가사전문상담위원 신청이 불가할 수 있습니다.

□ 개인정보 처리에 관한 자세한 사항은 의정부지방법원 홈페이지(http://uijeongbu.go.kr)에 공개하고 있는 “개인정보처리방침”을 참고하시기 바랍니다.

위와 같이 개인정보 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의함 □	동의하지 않음 □

※ 본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의합니다.

2020년        월        일             신청인                    (서명)

※ 정보주체가 만 14세 미만 아동인 경우 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

【붙임 5】범죄경력 조회 동의서

범죄경력 조회 동의서
대상자	성명	(한글)		(자국어)
		(한자)		(영문)
	주민등록 번호	-	외국인인 경우 : 생년월일, 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택 :		휴대전화 :
본인은 의정부지방법원 상담위원 위촉 희망자로서, 「민법」 제836조의2, 「아동복지법」 제29조의3,「가사소송규칙」제12조의2, 「가족관계의 등록등에 관한 규칙」 제73조 제5항,「법원 개인정보보호에관한규칙」제5조 제1항 제9호에 의한 범죄경력 조회(확인)에 동의합니다.
2020년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
의정부지방법원장 귀하
유의사항
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.